Prijava neželjenih reakcija na lek

zvezdicom su označena obavezna polja
Podaci o pacijentu/izvestiocu
    • Pol
Neželjena reakcija
Podaci o leku na koji se sumnja da je izazvao neželjenu reakciju
Ukoliko izvestilac nije pacijent, molim Vas popunite sljedeće podatke
  • Najmanje jedan od sledecih načina za kontakt
  • Datum populjavanja: