Hepatitis B i trudnoća

Infekcija virusom hepatitisa B prisutna  je u celom svetu i predstavlja  globalni zdravstveni problem. Smatra se da približno trećina svetske populacije tokom života dođe u kontakt sa  virusom.

Hepatitis B je upalna bolest jetre koju uzrokuje virus hepatitisa B i može se manifestovati kao asimptomatska infekcija, kao akutna bolest sa različitim kliničkim oblicima od blagog do fulminantnog hepatitisa i kao hronična  infekcija.

Ishod bolesti takođe može biti različit: izlečenje sa normalizacijom svih laboratorijskih nalaza  i eliminacijom virusa iz organizma ili hronično inaktivno nosilaštvo HBsAg do aktivne   infekcije sa znacima  uznapredovale  bolesti jetre, kao što su ciroza i hepatocelularni karcinom (rak jetre).

Virus se prenosi isključivo sa čoveka na čoveka putem telesnih tečnosti kao što su: krv, krvna plazma, pljuvačka, urin, sperma, vaginalni sekret i majčino mleko.

Tri najvažnija načina širenja infekcije su: putem zaražene krvi (npr.ubod na zaraženu iglu,  deljenje pribora za intravensko ubrizgavanje droge…), nezaštićenim seksualnim kontaktom i prenošenjem sa majke na dete.

Prenošenje sa inficirane majke na dete moguće je tokom trudnoće (intrauterino), zatim  transmisija tokom porođaja i nakon rođenja (postnatalno) tokom brige o detetu. Dokazana HBsAg pozitivnost od šestog do 12. meseca života novorođenčeta ukazuje da je došlo do prenošenja infekcije s majke na dete.

Da li će infekcija postati hronična, zavisi od uzrasta u kojem je osoba postala inficirana. Deca koja se inficiraju na rođenju postaju hronični nosioci HBV u 80% slučajeva, a između 70 i 90 odsto hroničnih nosilaca će dobiti hroničnu bolest jetre koja može da napreduje u cirozu i rak jetre. Bebe rođene od HBsAg pozitivnih majki koje se ne inficiraju perinatalno ostaju u riziku  od infekcije u ranom detinjstvu, odnosno u slučaju da se inficiraju do šeste godine života, razviće  hronični hepatitis  u 30-50% slučajeva.

Svetska zdravstvena organizacija predvidela je eradikaciju virusa hepatitisa B i iz tog razloga preporučuje obaveznu vakcinaciju.Naša zemlja je prihvatila ovu preporuku i odgovarajućim zakonskim propisima uvela obaveznu primenu vakcine svih novorođenih beba. Vakcina se primenjuje u tri doze,(nulti, prvi i šesti mesec života).Smatra se da se u više od 95% vakcinisanih razvije zaštitni titar antitela i doživotna zaštita protiv virusne infekcije hepatitisom B. Kod najvećeg broja dece se ne javljaju neželjene reakcije nakon vakcinacije, a ako se i jave, uglavnom su blage i lokalne, na mestu davanja vakcine.

ŽELJA SVAKE TRUDNICE JE DA RODI ZDRAVO DETE.

Uprkos napretku u prevenciji hepatitisa B, perinatalna transmisija i dalje predstavlja značajan zdravstveni problem u svetu.

Hepatitis B može da se javi u bilo kojoj fazi trudnoće i klinički da se manifestuje kao akutna ili hronična HBV infekcija. Može da ima uticaja i na majku i na plod.

Kako akutna infekcija utiče na trudnicu: Ne razlikuje se od infekcije koja se javlja kod žena koje nisu trudne. Trudnicama se savetuje obavezan lekarski pregled koji podrazumeva detaljnu anamnezu, kompletan fizički pregled, standardne serološke i dopunske testove koji uključuju procenu aktivnosti i funkciju jetre. Dijagnoza se zasniva na detekciji HBsAg i antitela IgM klase. Izlečenje podrazumeva gubitak HBsAg i razvoj zaštitnih antitela (anti-HBs).

Uticaj na dete: Što se tiče uticaja akutnog hepatitisa na dete, rizik od prevremenog porođaja i niske porođajne težine je veći nego u opštoj populaciji. Dokazano je da virus nema teratogeni efekat.

Kako hronična infekcija utiče na trudnicu: Zbog nespecifičnih simptoma bolesti mnoge trudnice  nisu  svesne da su hronično zaražene, da nose virus  u organizmu i da mogu da ga prenesu  na svoju decu. Uglavnom se radi o blagoj hroničnoj bolesti jetre i trudnoća se dobro podnosi.

Istovremeno, sama trudnoća može da utiče na postojeću hepatitis B infekciju: U manjem broju slučajeva se usled hormonalnih dešavanja u organizmu trudnice može javiti prolazno pogoršanje laboratorijskih nalaza, i to u poslednjem tromesečju trudnoće i u prva četiri meseca nakon porođaja .

Iz tog razloga od ogromnog je značaja univerzalno testiranje trudnica na HbsAg   prilikom prve prenatalne posete (u prva tri meseca trudnoće ), čak i ako se radi o prethodno vakcinisanim trudnicama.

Identifikacijom HBsAg pozitivnih trudnica postiže se blagovremeno upućivanje lekaru specijalisti infektologu radi sprovođenja dopunskih ispitivanja u cilju procene ozbiljnosti oboljenja jetre i donošenja odluke o daljem lečenju. Pregled obuhvata kompletan fizički pregled, laboratorijsko ispitivanje funkcije jetre, ultrazvuk jetre i određivanje markera virusne  aktivnosti  (HBV DNA, HBe antigen). U slučaju otkrivanja povišene virusne aktivnosti (DNA > 200 000 IU/ml i + HBeAg), prema  prihvaćenim preporukama evropske asocijacije za izučavanje bolesti jetre, savetuje se lečenje trudnica u 24–28. nedelji trudnoće dostupnim i neškodljivim antivirusnim lekovima. Terapija se može prekinuti nakon 12 nedelja posle porođaja.

Registruju se sve novorođene bebe kod kojih se obavezno sprovodi aktivna i pasivna imunizacija primenom hepatitis B vakcine i hepatitis B imunoglobulina (HBIG). Važan faktor u proceni efikasnosti vakcine je vremenski period primene vakcine u odnosu na porođaj. Prema postojećim preporukama SZO, vakcina se primenjuje što pre je moguće, odnosno u prvih 12–24 časa nakon porođaja, zatim u još dve doze do šest meseci života.

Prihvatajući navedene preporuke, RIZIK od vertikalne transmisije sa majke na dete svodi se na minimum.

U našoj zemlji, prema trenutno važećim zakonskim propisima (Službeni glasnik iz 2017), obavezan je  zdravstveni pregled trudnica radi utvrđivanja nosilaštva uzročnika zaraznih bolesti, pregled ginekologa i laboratorijsko ispitivanje na HBsAg u trećem trimestru trudnoće.

Kasno otkrivanje HBsAg pozitivnih trudnica i neadekvatno zbrinjavanje majke i deteta predstavlja jedan od razloga daljeg širenja virusne infekcije hepatitisom B u svetu.

Dr Marta Pobor, infektolog-gastroenterohepatolog

KC Vojvodine