Da li manji unos natrijuma može odložiti uvođenje antihipertenzivne terapije?

Dr Tatjana Erić Bradić, internista-kardiolog, OB „Studenica“, Kraljevo

Evropske preporuke o zdravoj ishrani bile su i do danas ostale gotovo nepromenjene. One jasno ukazuju na to da se zdrava ishrana preporučuje kao kamen temeljac u prevenciji kardiovaskularne bolesti kod svakog pojedinca. Navike u ishrani svake osobe direktno utiču na rizik za razvoj KVB i drugih hroničnih bolesti poput kancera. Zbog toga energetski unos treba ograničiti na količinu energije neophodne za održavanje zdrave telesne težine, a to je BMI od 20 do 25 kg/m2. Uopšteno posmatrano, ako se poštuju pravila zdrave ishrane, nisu potrebni dodatni dijetetski suplementi.

Dokazi o uticaju ishrane na KVB vrlo su oskudni u kliničkim randomiziranim studijama, ali ih najviše ima u opservacionim studijama. Uticaj ishrane se prati na tri nivoa: specifični nutritijenti, specifične grupe hrane i specifični načini ishrane. Nutritijenti od interesa za razvoj KVB, koji su posebno ispitivani do danas, jesu masne kiseline (koje uglavnom utiču na lipidni status), minerali (koji utiču na nivo krvnog pritiska), vitamini i vlakna.

Evropske preporuke nedvosmisleno ukazuju da treba ograničiti unos soli (NaCl) u ishrani kod odraslih osoba s povišenim krvnim pritiskom radi smanjenja krvnog pritiska. Preporučuje se ograničenje unosa soli (NaCl) na < 5 g (~2 g natrijuma) dnevno.

Velika metaanaliza je pokazala da čak i malo smanjenje unosa soli za samo 1 g dnevno smanjuje sistolni krvni pritisak (SKP) za 3,1mmHg kod hipertenzivnih pacijenata i za 1,6mmHg kod normotenzivnih pacijenata. Studija The Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) pokazala je doznu zavisnost između smanjenja unosa soli i sniženja krvnog pritiska. U većini zapadnih zemalja unos soli je visok (~9-10 g/dan), dok je maksimalni preporučeni dnevni unos 5 g/dan. Treba naglasiti da optimalni preporučeni dnevni unosiznosi ~3 g/dan. Iako je povezanost između unosa soli i hipertenzije kontroverzna, većina dokaza upućuje da je smanjenje unosa soli značajan korak za prevenciju koronarne arterijske bolesti i moždanog udara. Prosečno 80% unete soli potiče od prerađene hrane, dok je svega 20% kasnije dodato. Smanjenje unosa soli može biti postignuto izmenom načina ishrane (manje prerađene hrane, više osnovnih namirnica) i izmenom hrane (smanjenje unosa soli).

Važno je naglasiti da kalijum ima povoljne efekte na krvni pritisak (KP). Glavni izvori kalijuma su voće i povrće. Postoji obrnuta klinički značajna povezanost između unosa kalijuma i rizika za nastanak moždanog udara. Nasuprot smanjenja unosa natrijuma, povećanje unosa kalijuma dovodi do sniženja KP.

Najbolje je smanjiti unos soli kad god je to moguće, a svojim primerom pokažite i najmlađima. Zdrave navike upotrebe soli treba učiti u detinjstvu, jer deca često razvijaju svoj osećaj za slanu hranu prema navikama svojih roditelja. Natrijum u ishrani nije prisutan samo kao natrijum-hlorid već je vezan i u drugim solima, na primer kao natrijum-hidrogenkarbonat, natrijum-citrat, natrijum-glutamat, a svi ti oblici doprinose ukupnoj koncentraciji natrijuma u ishrani. Kalijum je mineral odgovoran za izlučivanje natrijuma iz organizma putem urina. Organizmu možemo dodatno pomoći unosom hrane bogate kalijumom, a najbolji izvori su banane, narandže, krompir i paradajz. Najnovije studije su pokazale da unos natrijuma ne utiče na KP kod svih osoba, već zavisi od toga da li je osoba „osetljiva na so“. Smatra se da unos natrijuma utiče na hipertenziju kod otprilike polovine osoba koje imaju povišeni KP.

Bez obzira na to što korekcija načina života može sniziti krvni pritisak i smanjiti ukupni KV rizik, većina pacijenata s hipertenzijom zahteva lečenje antihipertenzivnim lekovima uz obavezne i dugoročne intervencije u načinu života. Uvođenje antihipertenzivne terapije zavisi od vrednosti KP i ukupnog KV rizika. Za kontrolu KP kod većine pacijenata potrebna je kombinovana terapija. Promena načina života se preporučuje kod pacijenata sa suboptimalnim KP, uključujući i maskiranu hipertenziju (u kućnim merenjima imate povišen krvni pritisak, a na lekarskom pregledu se mere normalne vrednosti). Brzo uvođenje lekova za sniženje KP se preporučuje kod osoba u trećem stadijumu hipertenzije sa bilo kojim stepenom KV rizika. Uvođenje antihipertenzivnih lekova treba razmotriti kod pacijenata u prvom i drugom stadijumu hipertenzije s malim do umerenim rizikom. Korekcija načina života sa opreznim monitoringom KP preporučuje se kod mladih osoba sa izolovanim umereno povišenim brahijalnim gornjim krvnim pritiskom i kod osoba s visokonormalnim KP s niskim ili umerenim rizikom. Pored toga, kod pacijenata s hipertenzijom belog mantila (prolazni porast krvnog pritiska koji se manifestuje samo u prisustvu lekara), bez dodatnih faktora rizika, terapijske mere trebe da budu ograničene na promenu načina života, uz redovno praćenje. Farmakološka terapija se može razmotriti kod pacijenata s hipertenzijom belih mantila s povećanim KV rizikom zbog metaboličkih poremećaja ili u prisustvu oštećenja organa.

Promena načina života, kontrola telesne težine i redovna fizička aktivnost mogu biti dovoljni za pacijente s visokonormalnim vrednostima KP i prvim stadijumom hipertenzije. Uvek treba savetovati pacijenate koji redovno koriste antihipertenzivne lekove da mogu smanjiti dozu antihipertenziva potrebnu za postizanje kontrole KP. Važna promena načina života, specifična za pacijente s hipertenzijom, na kojoj treba uporno insistirati, jeste ograničenje unosa soli. Međutim, na individualnom nivou, efikasnu redukciju soli (NaCl) nije nimalo lako postići. Kao minimum, treba savetovati da se izbegava dodavanje soli i hrane koja u sebi sadrži so (visokosolna hrana). Kako je smanjenje KP usled povećanog unosa kalijuma dokazano u DASH ishrani (bogatoj voćem, povrćem i niskomasnim mlečnim proizvodima sa smanjenim sadržajem dijetetskog holesterola, kao i zasićenim i ukupnim mastima), pacijente s hipertenzijom treba generalno savetovati da jedu više voća i povrća i da smanje unos zasićenih masti i holesterola.

Dosadašnji klinički dokazi, znanje i iskustvo u lečenju KVB dali su rezultate. Zato danas imamo različite terapijske opcije i nekoliko grupa lekova za uspešno lečenje svake hipertenzije. Pored toga, manevarski prostor lekara je i do danas ostao sužen jer korekcijom načina života i antihipertenzivnim lekovima možemo uticati samo na varijabilne faktore rizika za nastanak KVB.

Literatura:

  1. European Heart Network. Diet, Physical Activity and CardiovascularDisease Prevention in Europe. Brussels, Belgium: EuropeanHeart Network 2011.
  2. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). Journal of Hypertension 2024;42(1):194.
  3. 2016 Evropske preporuke za kardiovaskularnu prevenciju u kliničkoj praksi. Šesta zajednička radna grupa ESC-a i drugih društava kardiovaskularne prevencije u kliničkoj praksi. European Heart Journal 2016; 37: 2315-2381.
  4. He F. J., MacGregor G. A.: Effect of modest salt reduction on bloodpressure: a meta-analysis of randomized trials. Implications forpublic health. J Hum Hypertens 2002;16:761-770.
  5. Sacks F. M., Svetkey L. P., Vollmer W. M., Appel L. J., Bray G. A., Harsha D., Obarzanek E., Conlin P. R., Miller E. R. 3rd, Simons-Morton D. G.,Karanja N., Lin P. H.: Effects on blood pressure of reduced dietarysodium the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH)diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med2001;344:3-10.
  6. Law M. R., Morris J. K., Wald N. J.: Use of blood pressure loweringdrugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysisof 147 randomised trials in the context of expectations fromprospective epidemiological studies. BMJ 2009;338: b1665.
  7. Aburto N. J., Hanson S., Gutierrez H., Hooper L., Elliott P., Cappuccio F. P.: Effect of increased potassium intake on cardiovascular riskfactors and disease: systematic review and meta-analyses. BMJ2013;346:f1378.
  8. ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension.2013 Practice guidelines for the management of arterialhypertension of the European Society of Hypertension (ESH)and the European Society of Cardiology (ESC): ESH/ESC TaskForce for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens2013;31: 1925-1938.
  9. O’Rourke M. F., Adji A.: Guidelines on guidelines: focus on isolatedsystolic hypertension in youth. J Hypertens 2013; 31: 649-654.
  10. Sehestedt T., Jeppesen J., Hansen T. W., Wachtell K., Ibsen H., Torp-Pedersen C., Hildebrandt P., Olsen M. H.: Risk prediction is improvedby adding markers of subclinical organ damage to SCORE.Eur Heart J 2010;31:883-891.