Primena diuretika kod srčane slabosti

Doc. dr Snežana Tadić, IKVBV, S. Kamenica

Srčana slabost predstavlja jedno od najtežih oboljenja u kardiologiji. Kao što samo ime kaže, predstavlja popuštanje srca i može se manifestovati čitavim nizom simptoma i kliničkih znakova. U poslednje vreme srčana slabost se deli na tri oblika: srčana slabost sa sniženom pumpnom funkcijom (tzv. ejekcionom frakcijom srca, koja je u ovom obliku < 35%), srčana slabost sa blago sniženom pumpnom funkcijom (35–50%) i srčana slabost sa očuvanom pumpnom funkcijom (ejekciona frakcija > 50%). Kod srčane slabosti srce ne radi dovoljno efikasno, te krv kroz srce i ostale organe sporije protiče, dolazi do porasta pritiska u srcu, što rezultira time da srce otežano pumpa kiseonik i ostale hranljive elemente koji su telu neophodni. Najteži oblik je svakako srčana slabost sa sniženom pumpnom funkcijom, kod koje je zbog mnogih mogućih razloga (bolesti krvnih sudova srca, bolesti zalistaka, upale srčanog mišića – miokarditisa, različiti oblici kardiomiopatija i sl.) došlo do propadanja mišića srca, uvećanja srčanih šupljina, ali, najvažnije, gubitka pumpne snage srca. Nažalost, ovaj oblik srčane slabosti ima i najveću smrtnost; petogodišnje preživljavanje iznosi 20–30%, što je ekvivalentno težim oblicima karcinoma (npr. pluća, dojke i sl.) u terminalnoj, metastaskoj fazi. Druga dva oblika srčane slabosti su relativno slična i kod njih je pumpna funkcija bolja ili očuvana, ali unutrašnji pristisak u srcu je povećan, tj.s rce dobro pumpa, ali pod optrećenjem, te bilo koji faktor, kao što su skok krvnog pritiska, ubrzan i nepravilan srčani ritam ili intenzivniji fizički napor, dovode do ispoljavanja simptoma i znakova srčane slabosti. Nije redak slučaj ni da srčana slabost sa očuvanom pumpnom funkcijom tokom vremena pređe u sniženu pumpnu funkciju.

Kada posumnjati na srčanu slabost?

Najčešći simptomi bolesnika sa srčanom slabosti su: gušenje, brže zamaranje, slabost, ubrzan i nepravilan srčani rad, oticanje stomaka i potkolenica (ovo se naziva edemi). Kod pojave ovih simptoma jako je bitno odmah se javiti lekaru. Lekar proverava stanja koja mogu da dovedu do srčane slabosti: bolesti krvnih sudova srca (angina pektoris, infarkt miokarda, prisustvo stentova ili bajpaseva u srcu), bolest zalistaka, šećernu bolest, nasledne bolesti srca, povišen krvni pritisak, oboljenje štitne žlede, onkološke bolesti, kao i navike koje štetno utiču na srce (pušenje, konzumiranje alkohola, sintetičkih droga, smanjena fizička aktivnost, povišene masnoće i holesterol, i slično). Pravovremena dijagnoza srčane slabosti se postavlja ultrazvučnim pregledom srca, kojim se meri pumpna funkcija srca, a često i pronalazi uzrok srčane slabosti. Zbog toga je kod pacijenata koji imaju ove simptome ili dijagnostikovanu srčanu slabost jako važno da se redovno kardiološki kontrolišu, kako bi im na vreme bila prepisana odgovarajuća terapija. Ciljevi lečenja srčane slabosti su pokušaj da se spreči njeno pogoršanje (smanjenje rizika od smrti i potrebe za hospitalizacijom), ublažavanje simptoma i poboljšanje kvaliteta života. Osim terapije lekovima, mora se uticati i na promenu stila života pacijenata, kao i eliminaciju štetnih navika.

Značajna grupa lekova koji se daju kod srčane slabosti su diuretici. To su lekovi koji pomažu bubrezima da eliminišu prekomernu količinu tečnosti i soli u organizmu, čime olakšavaju rad srca. Naime, usled oslabljenje pumpne funkcije srca, bubrezi reaguju tako što povećaju zadržavanje vode i soli u organizmu. To dovodi do nagomilovanja tečnosti u plućima i plućnim maramicama. Zbog toga bolesnici teže dišu, noću spavaju na višem uzglavlju, a i kod minimalne fizičke aktivnosti imaju osećaj kratkog daha. Takođe, u težim oblicima srčane slabosti, kada dođe do propadanja i desne komore i pretkomore (što se često stručno naziva desnostrana srčana slabost), pojavljuje se voda u stomaku (ascites), kao i edemi poktolenica, zglobova i stopala, sa čestim i promenama na koži. Ovo se još naziva i kongestivna srčana slabost, a diuretici su idealna grupa lekova kako bi se održali balans tečnosti i elektrolita u organizmu kod bolesnika sa srčanom slabošću.

Najvažniji lekovi u lečenju kongestivne srčane slabosti su diuretici Henlejeve petlje, gde na našem tržištu ubrajamo furosemid i torasemid. Terapija se započinje  manjom dozom, koja može da se povećava, zavisno od kliničkog efekta i stepena srčane slabosti. Furosemid, osim u vidu tableta, može da se ordinira i parenteralno (u vidu injekcije ili u infuziji) i primena mu je kod naglog pogoršanja kongestivne srčane slabosti u bolnicama.

Kako sam pacijent može da prati i dozira diuretik kod srčane slabosti?

S obzirom na to da ovi lekovi deluju na principu eliminacije suvišne vode i soli kako bi organizam doveli u optimalno stanje, najjednostavniji način je da bolesnik sam prati svoju telesnu težinu svakoga dana u isto vreme, najbolje ujutru. Ako se primeti dobijanje na telesnoj težini (najčešće > 1kg/dan), pojava otoka ili otežano disanje, doza lekova može da se povećava.

Neželjeni efekat diuretika je hipokalijemija, usled povećanog gubitka kalijuma urinom, posebno kod bolesnika koji imaju oboljenje jetre ili uzimaju kortikosteroide, a reflektuje se pojavom grčeva u mišićima, najčešće listovima. Upravo stoga, u kombinaciji sa ovim lekovima se daju lekovi iz grupe mineralokortikoidnih anatagonista, kao što su spironolakton ili, noviji lek, eplerenon. Ovi lekovi su takođe neizostavni i veoma efikasni u lečenju srčane slabosti.

Dakle, diuretici Henlejeve petlje su neizostavna terapija kod bolesnika sa srčanom slabošću, posebno kongestivnog tipa i sa sniženom pumpnom funkcijom. Ono što je veoma važno jeste moguće predoziranje ovim lekovima. Tada treba obratiti pažnju na simptome dehidratacije, kao što su opšta slabost, povećana žeđ, suva koža i naboran jezik, smanjeno mokrenje, pad krvnog pritiska, pospanost. Potrebno je napraviti pauzu s diuretikom ili, u težim slučajevima, obratiti se lekaru. Isto tako, kontinuiranim uzimanjem diuretika Henlejeve petlje postoji rizik od gihta, tj. nagomilavanja mokraćne kiseline, što se može pratiti laboratorijskim analizama, ali i efikasno regulisati lekovima.

Srčana slabost i dalje predstavlja jedno od natežih stanja u kardiologiji, posebno što ima veliku smrtnost i težak klnički tok. No, napredovanjem medicine, uz savremenu kardiološku terapiju, tok ove bolesti se može ublažiti i produžiti, a ovim bolesnicima omogućiti što kvalitetniji i duži život. Ovo je moguće samo uz dobar timski rad kardiologa i pacijenta.

Refrence:

1. A. McDonagh, M. Metra, M. Adamo, R. S. Gardner, A. Baumbach, M. Böhm, H. Burri, J. Butler, J. Čelutkienė, O. Chioncel, J. G. F. Cleland, A. J. S. Coats, M. G. Crespo-Leiro, D. Farmakis, M. Gilard, S. Heymans, A. W. Hoes, T. Jaarsma, E. A. Jankowska, M. Lainscak, C. S. P. Lam, A. R. Lyon, J. J. V. McMurray, A. Mebazaa, R. Mindham, C. Muneretto, M. F. Piepoli, S. Price, G. M. C. Rosano, F. Ruschitzka, A. K. Skibelund: ESC Scientific Document Group, 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC.  Eur Heart J, 2021: 42 (36): 3599–3726. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368.
2. Sarabjeet S. Suri, Salpy V. Pamboukian: Optimal diuretic strategies in heart failure. Ann Transl Med 2021;9(6):517. http://dx.doi.org/10.21037/atm-20-4600.