Srbija

Terapija arterijske hipertenzije kod pacijenata sa smanjenom glomerularnom filtracijom

Dr Đorđe Miljević, internista-kardiolog, Opšta bolnica Požarevac

Arterijska hipertenzija (HA), prema definiciji SZO, predstavlja stanje u kome je sistolni pritisak povišen preko 140 mmHg, a dijastolni preko 90 mmHg mereno u ordinaciji.  Hipertenzija se definiše i kao nivo krvnog pritiska (KP) čije snižavanje po dokumentovanim studijama ima nedvosmislen benifit koji nadmašuje rizik od lečenja. Može se javiti kao izolovana sistolna i izolovana dijastolna hipertenzija, ali najčešće su povišena oba pritiska. Na osnovu vrednosti nivoa krvnog pritiska izvršeno je stepenovanje hipertenzije, i to: sistolni/dijastolni pritisak –optimalni KP 120/80, normalan 120-129 i/ili 80-84, visok normalan 130-139 i/ili  85-89, visok normalan 130-139 i/ili 85-89, prvi stepen hipertenzije 140-159 i/ili 90-99, drugi stepen 160-179 i/ili 100-109, treći stepen >180 i/ili>110, izolovana sistolna hipertenzija >140 I <90 mmHg.

Arterijska hipertenzija je najčešća bolest savremenog sveta i smatra se da 30% populacije ima povišen arterijski pritisak. U Srbiji se smatra da je taj broj oko 2,8 miliona pacijenata, od kojih je 60% dijagnostikovano, a samo 20% regulisano. Hipertenzija se najčešće javlja kao idiopatska – primarna, a od tri do pet odsto hipertenzija je posledica bolesti drugih organa i sistema – sekundarna hipertenzija. Sekundarne hipertenzija je hipertenzija zbog uzroka koji može da se indentifikuje, koja može biti lečena tretiranjem specifičnog uzroka.

Jedan od najčešćih uzroka sekundarne hipertenzije je bolest bubrežnog parenhima, kao i aterosklerotska renovaskularna bolest. One se karakterišu razvojem hronične bubrežne slabosti (HBI), odnosno postepenim, progresivnim i ireverzibilnim smanjenjem glomerularne filtracije(GFR) do konačnog stadijuma uremije. Najčešći uzroci HBI su dijabetes, hipertenzija, hereditet, životna dob. U kliničkoj praksi za merenje GFR zbog svoje jednostavnosti koristi se klirens kreatinina (CCr). Na osnovu vrednosti CCr, HBI se može podeliti u pet stadijuma: 0 – normalna funkcija bubrega, GFR iznad 90 ml/min./173 m² i bez proteinurije, stadijum 1 GFR iznad 90 ml/min./1,73 m² s dokazanim oštećenjem bubrega, stadijum 2 (blago) 60 89 ml/min./1,73 m², stadijum 3 (umereno) 30–59 ml/min./1,73 m², stadijum 4 (ozbiljno) 15–29 ml/min./1,73 m², stadijum 5 (zatajivanje bubrega) <15 ml/min./1,73 m² – potrebna hemodijaliza.

Uska povezanost između HA i HBI bila je predmet preko 100.000 naučnih članaka još od sredine 19. veka. Hipertenzija mož biti uzrok 30% HBI, dok pacijenti sa HBI u velikom procentu imaju HA. Arterijska hipertenzija i HBI su u međusobnoj interakciji, tako da će pacijenti s težim stepenom hipertenzije znatno pogoršati glomerularnu filtraciju, a s druge strane, pacijenti s višim stepenom HBI češće će imati arterijsku hipertenziju. Pošto i HA i HBI u kombinaciji znatno povećavaju kardiovaskularni rizik, neophodno je brzo i energično lečenje pacijenata s hipertenzijom i smanjenom glomerularmom filtracijom.

Nakon detaljne anamneze pacijenta, uvida u istoriju bolesti, fizičkog pregleda, merenja arterijskog pritiska, urađenog EKG-a, lab. analiza, treba odrediti stepen arterijske hipertenzije, a na osnovu GFR stepen HBI. Kod svih pacijenata sa HA treba primeniti higijensko-dijetetski režim – promenu životnih navika: restrikcija unosa soli ispod 5g/d., alkohola do osam jedinica nedeljno, kontrola telesne težine, aerobno vežbanje, prekid pušenja.

Kod svih pacijenata sa smanjenom GFR i KP >140/90 mmHg neophodna je promena životnih navika, specifičan higijensko-dijetetski režim i primena lekova za snižavanje KP. Preporučeno je snižavati sistolni krvni pritisak (SKP) do opsega 130–139 mmHg. Individualni tretman trebalo bi razmotriti prema njihovoj tolerabilnosti i uticaju na bubrežnu funkciju i elektrolite. RAS blokatori (angiotezin konvertujići enzim inhibitori – ACEI ili angiotenzin receptor blokatori –ARB) efikasniji su u redukciji albuminurije nego ostali lekovi i preporučuju se kao deo terapijske strategije kod hipertenzivnih pacijenata s mikroalbuminurijom i proteinurijom. Kombinacija RAS blokatora s kalcijumskim antagonistima (CCB) ili diureticima se preporučuje za započinjanje terapije. Kombinacija dva RAS blokatora se ne preporučuje. Terapijska strategija za terapiju hipertenzije kod pacijenata sa smanjenom GFR sastoji se iz tri koraka. Prvi korak je početna terapija  – dvojna kombinacija ACEI ili ARB+CCB ili ACEI ili ARB+diuretik. Drugi korak se preduzima ukoliko nije došlo de regulacije KP. Drugi korak je trojna terapija ACEI ili ARB+CCB+diuretik. Treći korak se preduzima ukoliko je rezistentna hipertenzija, na trojnu kombinaciju se dodaje spironolakton ili drugi lek (alfa blokator ili beta blokator). Beta blokatori se mogu razmotriti na bilo kom terapijskom koraku kada postoji specifična indikacija za njihovu primenu, npr. srčana slabost, angina nakon srčanog udara, atrijalna fibrilacija, mlađe žene koje su trudne ili planiraju trudnoću. Smanjenje GFR i porast vrednosti kreatinina u serumu se očekuju kod pacijenta sa HBI koji dobijaju terapiju za sniženje KP, naročito onih koji su lečeni ACEi ili ARB, ali porast vrednosti kreatinina preko 30% treba evaluirati zbog moguće renovaskularrne bolesti.

  1. Ganong (2016). Renal Function&Micturition. Review of Medical Physiology, 25th McGraw-Hill Education. Str. 677
  2. 2018 ESC/ESH Guidelines for the Management of Arterial Hypertension
  3. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) JAMA. 2014;311:507–20.
  4. Muntner P, He J, Hamm L, Loria C, Whelton PK. Renal insufficiency and subsequent death resulting from cardiovascular disease in the United States. J Am Soc Nephrol. 2002;13(3):745–753.