Kako do dijagnoze multiple skleroze

S obzirom da ne postoji nijedna dovoljno specifična klinička karakteristika i/ili dijagnostički test pomoću kojeg bi se sa potpunom sigurnošću potvrdila dijagnoza multiple skleroze (MS), suštinski princip u dijagnostici MS obuhvata ispunjavanje četiri osnovna kriterijuma:

• postojanje tipične kliničke slike za MS (optički neuritis, slabost ili trnjenje ekstremiteta, duple slike, nestabilnost);
  
  
• potvrđivanje diseminacije u prostoru (prisustvo oštećenja u nekoliko različitih lokalizacija unutar centralnog nervnog sistema) koja se može dokazati bilo pomoću kliničke slike ili pomoću magnetne rezonance (MR) mozga i kičmene moždine;
  
  
• potvrđivanje diseminacije u vremenu (dokazi o oštećenjima centralnog nervnog sistema koji su se desili u različitim vremenskim događajima) koja se može dokazati kliničkom evolucijom bolesti, zatim pomoću MR i pregleda likvora, i
  
  
• potvđivanje činjenice da za kliničku sliku ne sme da postoji drugo, bolje objašnjenje što podrazumeva isključivanje drugih bolesti centralnog nervnog sistema (CNS) koje mogu da imitiraju MS (kako klinički tako i neuroradiološki).

Ova, četiri osnovna postulata, su osnova dijagnostičkih algoritama koji se primenjuju u svakodnevnoj kliničkoj praksi a koji su se često menjali u cilju što ranijeg i tačnijeg postavljanja dijagnoze MS koju je, u novije vreme, moguće postaviti nakon samo jednog jedinog ataka bolesti koji ukazuje na MS. Osim toga, savremeni dijagnostički kriterijumi su prepoznali različitost evolucije dve osnovne forme MS (relapsno remitentne i primarno progresivne) pa se odvijanje dijagnostičkog postupka razlikuje u ove dve forme bolesti.

Ključni korak u postavljanju dijagnoze MS je dobro uzeta anamneza i neurološki pregled koji će potvrditi da se kod bolesnika radi o tipičnoj kliničkoj prezentaciju za MS, ali i pažljivim uzimanjem podataka iz istorije bolesti i iz dostupne medicinske dokumentacije pružiti dokaze o postojanju diseminacije u vremenu i/ili prostoru (raniji relapsi ili egzacerbacije bolesti, postojanje ranijih neuroloških tegoba koje su se progresivno razvijale).

Osim kliničke slike, koja mora da bude tipična za MS, u dijagnostičkom postupku za potvrđivanje dijagnoze MS najveći značaj ima MR koja je najsenzitivnija neuroradiološka tehnika za detekciju promena u mozgu i kičmenoj moždini kod ovih bolesnika. Tipičan nalaz za MS na MR mozga koji potvđuje diseminaciju u prostoru predstavlja detekcija zona povišenog intenziteta signala (hiperintenzne zone) na T2W (T2-weighted) sekvenci i FLAIR sekvenci, u 4 regiona CNS: 1. periventrikularna bela masa mozga, 2. infratentorijalni regioni (moždano stablo i mali mozak), 3 kortkalni i jukstakortikalni regioni i 4. kičmena moždina. Tipične promene za MS na MR mozga mogu varirati u veličini od nekoliko milimetara do više od jednog centimetra u prečniku (najmanje 3 mm), obično su kružnog ili elipsastog oblika, relativno dobro ograničene i uglavnom imaju asimetrični raspored. Treba imati u vidu da se slične promene na MR mozga mogu videti i kod drugih bolesti CNS zbog čega je neophodno uraditi i minimalni set dijagnostičkih ispitivanja kako bi se druge bolesti, koje mogu imitirati MS, sa sigurnošću isključile. Kada je u pitanju MR kičmene moždine, za MS je tipično da su hiperintenzne promene najčešće lokalizovane u lateralnim i zadnjim kolumnama, ne zahvataju više od dva segmenta kičmene moždine i uglavnom manje od polovine poprečnog preseka zahvaćenog segmenta, a najčešće se detektuju u vratnim regionima kičmene moždine (mnogo češće nego u torakalnim i lumbosakralnim).

Pregled mozga i/ili kičmene moždine pomoću MR treba uvek raditi sa kontrastom kako bi se utvrdilo da postoje aktivne promene koje se prebojavaju kontrastom što ima ogroman značaj za potvrđivanje diseminacije u vremenu, naročito ako se radi o prvom mogućem napadu MS.

Osim MR, pregled likvora ima značajnu dijagnostičku vrednost. Nalazi u likvoru koji govore u prilog MS obuhvataju: 1. detekciju intratekalne sinteze oligoklonalnog imunoglobulina G (IgG) metodom izoelektričnog fokusiranja (IEF) likvora i seruma sa imunofiksacijom, kao i 2. detekciju povišenog IgG indeksa. Ovi nalazi u likvoru nisu specifični za MS jer se mogu detektovati i kod drugih, pre svega zapaljenjskih bolesti nervnog sistema, ali u kombinaciji sa tipičnom kliničkom slikom i nalazom na MR doprinose dijagnostičkoj sigurnosti.

Nakon sprovedenog dijagnostičkog postupka prema dostupnim algoritmima u literaturi, dijagnostički ishod može biti:

a) povđena MS (kada postoje dokazi i za diseminaciju u vremenu i u prostoru, i isključene su druge bolesti koje diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir);

b) moguća MS (ukoliko jedan od navedena dva uslova nije ispunjen, ili nisu isključene druge bolesti koje diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir).

Doc dr Šarlota Mesaroš, Klinika za neurologiju KCS

LITERATURA:

[1] McDonald WI, Compston A, Edan G, Goodkin D, Hartung HP, Lublin FD, et al. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis. Ann Neurol 2001; 50: 121-7.

[2] Polman CH, Reingold SC, Edan G, Filippi M, Hartung HP, Kappos L, et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the “McDonald criteria”. Ann Neurol 2005; 58: 840-6.

[3] Polman CH, Reingold SC, Banwell B, Clanet M, Cohen JA, Filippi M, et al. Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: 2010 Revisions to the McDonald Criteria. Ann Neurol 2011; 69: 292–302.

[4] Thomspon A, Banwell BL, Barkhof F, Carroll WM, Coetzee T, Comi G, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2017 Dec 21. pii: S1474-4422(17)30470-2. doi: 10.1016/S1474-4422(17)30470-2. [Epub ahead of print]